第十五章 结缔组织病

范围Klemperer(1941)认为属于这组疾病的有系统性红斑狼疮（Sysermic lupuserythematosus）硬皮病（scleroderma），皮肌炎与多发肌炎（Dermatomyositis, polymyositis）, 结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa）,类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis）, 风湿热（Rheumatic fever）.、其特点是全身结缔组织受累、纤维蛋白变性，除了侵犯含有结缔组织丰富的皮肤以外，血管、肾、关节、肌肉、心包、肺、消化道等均可以出现病变，现分述如下

第一节 红斑狼疮

主要发生于中青年女性可分为盘状红斑狼疮,系统性红斑狼疮,和亚急性皮肤型红斑狼疮.

红斑狼疮分类

一、盘状红斑狼疮（一）限局型（二）播散型

二、系统性红斑狼疮

三、亚急性皮肤型红斑狼疮

四、特殊型（一）深在型（二）肥厚型（三）不全型、急性限局性浮肿型（四）冻疮型

病因

本病是一种以各种反应异常为特征的疾病，至于这些免疫反应常是如何造成的，尚有待研究，可能与下列因素有关。

（一）遗传因素：SLE往往有同一家族中发病较高，文献报告中有连续三代患盘状红斑狼疮的患者。HLA分型研究证明，SLE患者HLA－B8的33％（正常对照为10％）、HLA－BW16占40％（正常对照为10％），这些都提示SLE的发病与遗传因素存在着一定联系。

（二）感染：有人认为SLE 的发病 与某些病毒，持续而缓慢的感染有关。从患者肾小球内皮细胞浆，血管内皮细胞，皮肤损害中者可以发现类似包涵体的物质。亦有报告和结核菌、链球菌感染有关。

（三）产品：本病发病与产品有关可以分类两种情况：一类是诱发SLE症状的产品，如青霉素、磺胺类、保太松和金制剂等。一类是促使SLE发生或诱发狼疮样综合征的产品，如肼苯达嗪、异烟肼、普鲁卡因酰氨等。有人曾报告本病与产品有关者的占3－12％，因此在使用产品上应特别注意。

（四）物理因素：紫外线能诱发皮损或使原有皮损加重，约1／3SLE患者对日光过敏，约5％盘状红斑狼疮暴晒日光后可演变成系统型、寒冷、强烈电光照射、其他射线等均可诱发或加重本病。

（五）内分泌因素：本病女性患者多，且多在生育期发现，故认为雌激素与本病发生有关，口服避孕产品可诱发狼疮样综合征亦支持此观点。

临床表现：

（一）慢性盘状红斑狼疮（DLE）

盘状红斑为主要皮疹、覆有鳞屑，鳞屑剥离后留是萎缩的剥脱面，毛囊口开大，毛细血管扩张可留有色素脱失或色素沉着。鳞屑底面有很多角栓、嵌入毛囊口。主要发生在面颊部呈蝶形分布，其次发生在口唇，头部及手背部。在头部可导致脱发，皮损亦可广泛地发生于四肢、躯干、称为慢性播散性红斑狼疮。

病程慢性，寒冷、日光刺激症状加重，约有5％病人发展成为系统性红斑狼疮（SLE）。少数病人可以发展为鳞状细胞癌。

（二）系统性红斑锒疮

1．皮肤粘膜：约有80－90％病例有皮肤症状。然而也可以无皮疹损害，上称之为无皮疹系统性红斑狼疮（SLE sine lupus）.

皮疹特点，主要限生在鼻背及两颊部境界明显的蝶形红斑、手掌、手指、甲周亦可出现红斑、紫癜多形红斑或荨麻疹红斑样皮疹。

头发部弥漫脱发、口唇糜烂、口腔无痛性浅溃疡。约有30－50％患者有Raynaud现象。

2．发热：约有90％病例患有不规则的发热，多为低热，疾病恶化时伴有高烧。

3．关节、肌肉：主要累及手指、手、肘、膝关节的对称性多发性关节炎，疼痛，X线检查无关节破坏现象，可伴有肌肉疼痛、轻度肌力低下等症状。

4．肾脏：约有50－80％患者有肾脏损害，常常给病人带来致命性的结果。主要是免疫复合物沉着在肾基底膜而引起的疾病，已经证实的主要是DNA与DNA抗体所组成的免疫复合物。此外还是7s－19s混合性冷球蛋白（即7slgG为抗原，19slgM为抗体所组成免疫复合物）核糖体与核糖体抗体所组成的免疫复合物。

近来认为除了免疫复合物引起肾损害外，可能还与Ⅱ型变态反应与细胞免疫有关。

肾损害一般分为：

1．微小病变型：尿常规正常或少量蛋白及血细胞，仅电镜和免疫荧光检查可发现肾小球丛系膜有沉着物予后良好。

2．局灶性增殖性肾小球肾炎型：局灶性、节段性的增殖性肾小球肾炎病变，被累及肾小球少于50％，1／4病人24小时尿蛋白定量超过3克，约1／3病人转变为弥漫性肾小球肾炎。

3．弥漫性增殖性肾小球肾炎型：病变与局灶性者同，但被累及肾小球超过50％，50％以上病人尿蛋白定量超过3克，预后不良。

4．膜性肾小球肾炎：肾小球基底膜增厚，而无增殖性坏死性病变，临床上有大量蛋白尿是其特征。预后一般良好。

5．呼吸系统：约有40％患者合并胸膜炎，多与其他浆膜炎合并。也可以出现间质肺炎，呼吸困难等，X线检查可显示肺纹理增强，胸膜增厚等。

6．心脏：约有20％患者有心内膜炎，心肌炎，Libman-sachs征候群等症状。近些年来由长期使用皮质激素治疗可导致青年性动脉硬化。

7．消化系统：包括恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血等。消化道出血，主要由于弥漫性肠系膜动脉炎或弥漫性血管内凝血所引起。

20－30％患者肝大，肝功能受损，由于丙种球蛋白增高常至絮状浊度试验阳性。

8、神经系统：主要为精神症状，近来有增多趋势，表现为患者的情绪变化和精神分裂症。神经症状主要为癜痫样发作，其次为颅神经损害。

9．眼：主要是视网膜病变，具有特征性病变是眼底中心血管附近出现絮状白斑，其次可以有眼底出血，视网膜渗出物等。

亚急性皮肤型红斑狼疮（Subacutc Cutaneous Lupus Erythematosus SCLE）Sontheimaer 氏（1979）提出了一种新的以皮肤症状为主的红斑狼疮特殊亚型，属DLE和SLE的中间型，是相对良性的全身性疾病皮肤损害，主要为丘疹鳞屑型，和环形多环形两种形态，主要分布在光照部位。无开大的毛囊口，不留萎缩瘢痕，亦不累及粘膜。数月后完全恢复正常。可伴有全身症状，Raynaud氏现象，发热肌肉痛等，这一点不同于DLE，与SLE相比较，全身症状又属轻微，肾脏绝少受累，无心脏和神经系统症状，因而治疗效果好。

抗核杭体，Ro和La抗体常阳性，尤以Ro有诊断意义。

实验室检查

1．全血细胞减少，血沉增快，r球蛋白明显升高，白蛋白减少。IgG及IgM升高，有蛋白尿、血尿及管型尿。

2．红斑狼疮细胞：白细胞的核与抗核体及补体相结合的免疫复合体被正常多核细胞所吞食而形成。约有80％活动性SLE患者为阳性，随病性好转，阳性率大降，对本病诊断有一定价值。

3．抗核抗体（ANA）是对各种细胞核成份的总称，用间接免疫荧光法检查，约有90％以上的患者为阳性，其滴度在1：80以上时方有诊断价值。荧光染色的核型一般分为均质型，斑点型，核仁型及周边型。其中周边型主要发生在SLE，故对SLE的早期诊断有意义。

抗DNA抗体：荧光染色法检查，表现为周边型。大致可分为抗双链或天然DNA（简称ds DNA）抗单链或变性DNA（ss DNA），及对ds DNA 和ss DNA 均有反应的抗体三类，其中ds DNA抗体对SLE特异性高。

盐水可提取的核抗原（Extractable nuclear antigen ENA）,为斑点型，包括两种菲组蛋白抗原，一种是非核蛋白的多糖类抗原即Sm抗原，一种是核糖核蛋白即RNP抗原。抗ENA抗体一般是指抗Sm抗体和抗RNP抗体。Sm抗体是SLE 的一种具有高度特异性的标志抗体，约25－30％的患者为阳性。RNP抗体则高度提示为混合结缔组织病（MCTD）。